2012年11月01日

デンマーク学会出張報告記 その5 学会の第3セッション ヒューマンエラーについて 後編 & 親睦パーティー


この記事に関する写真は、こちら。

Franckのセッションの最後はディスカッションだが、医学にはよく練られた事故に関するリサーチがあり、そのコンセンサス的なものが提示された。

千葉の幕張新都心のインプラント専門医、古賀テクノガーデン歯科の古賀です。 10月上旬にコペンハーゲンのインプラント学会に参加してきた。その報告シリーズ第五弾です。

ヒューマンエラーに関するセッションも終わりが近づいた。そこで、フランクやヒグチ先生、パイロットの指導者、女性モデレーターや、例の女優のごとき女医さんがディスカッションをした。

それらを踏まえ、まとめがはいる。医学の世界では、すでに歯学とは違い、エラーに関する詳細な研究が多数ある。

それらのコンセンサスをとれた意見をまとめると、以下のようになるという。曰く、「医学領域における事故のシンプルな真実。」

1.エラーは避けられない。人間に絶対ミスがないことなどありえないために、エラーは発生するものだと考えるべきである。

2.エラーが予想されるなら、予防と最低限に抑制するシステムが検討されていなければならない。

3.エラーは手抜きや不注意の同義語や類語ではない。医学の絶対性への過度な期待は、誤った方向へと我々をミスリードすることがある。すなわち、何らかのエラーを個人の問題と考えたり、それらのエラーを闇雲に非難したり、罰したりすることを考える文化は進歩が得られない。 代わりに、エラーの根源的な原因や問題を、改善したシステムで解決できることを理解するべきであろう。

4.エラーの報告をすることを奨励する文化を創りあげることが、将来のエラーを減じる出発点である。

なかなか、いいことを聞いた。言葉は単純だが、システムとして、まずは、自らの失敗を報告し、それらをシェアすることが出発点というのは、いいことである。

結局は、深刻なエラーはいくつものファクターが絡んでいることが多いからである。一つでも、それらにリンクするものを減らせば、より深刻な事故につながりにくくなる。

スイスチーズモデルが示された。事故に対する対策は、スイスチーズのように、必ず、いくつかの孔がある。しかし、それらをいくつも重ねることで、事故は防げるが、時々、それらの孔が一直線に並び、事故が生じるのである。

一方で、それらのフィルターをたくさん重ねることで、事故発生の確率を大きく減じることが可能になる。

我々医療人は、かようなことを肝に命じ、常に、適度な緊張感をもって、しかし、視野を狭くせずに、冷静にしている必要がある。

それでも、人間はミスを犯す。よって、システム、仕組みづくりを考える必要があり、それらは、いつも改善され続けられる必要があるのだ。

そのセッションが終わった後、フランクと話すチャンスがあり、素晴らしいセッションだったとお祝いを述べた。

フランクから、今回の新刊のプレゼントがあり、フランス語で、「わが友、古賀 剛人へ。 フランク・ルノワール」と書いてあり、ヘリコプターのかわいいイラストが描いてある。

パーティー会場で会おうと別れて、一休みして、パーティーに向かう送迎バスに乗り込むと、医科歯科大学の春日井教授ご夫妻とお会いする。

奥様に紹介いただいた後、ちょっと先ほどのセッションの話になり、フランクから手渡された本をおお威張りで教授に見せた。

そしたら、教授、「あれれ、フランス語だ。読めないなあ。」なんておっしゃる。え?確かにフランス語を勉強していると言ったけど、いくらなんでも、そんな、ヒューマンエラーに関する本をボクが読めるわけあるまい。

その後、良い感じの店でパーティーがあり、フランクと、奥様のナディンとゆっくり飲めた。その場で、本の御礼を述べ、ついでに、フランス語版だったと伝えたら、フランクが驚いていた。

「え? 嘘だろ? あの時、部屋には、英語版だけがあったはずなんだけど。。。」「それって、ヒューマンエラー?」と私。「そのとおり。」とニヤリとするフランク。

珍しく、彼に一本取れました。翌日、あるブースにボクへの英語版となぜか、英語での一言が書いてある本が託されていた。感謝である。

ところで、あの「真実の話」という迫真の演技、あの女医さんの話、ホントなの?とこちらもフランクに尋ねた。「本当だよ」と彼。「でも、女優みたいにうまく話すから、逆に演技に観えた。」と私。

フランクは、「彼女は確かに女優だが、あれは本当の話だよ。」と笑っていた。ようわからん会話であるが、前回のブログでも言及した「真実の話」は真実らしい。(<回りくどくてすみません。)


残念なことに、フランクやナディンと一緒に写真撮るのを忘れた。まあ、いいけど、またの再会を誓って、ホテルに戻ったのであった。部屋に戻ったら、風邪の熱を押して出ていった私、11時過ぎていたのである。頑張ったなあと私。倒れるように、即寝したのであった。


taketo_koga at 05:00コメント(0)トラックバック(0) 
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歯科医師の古賀と申します。歯科インプラントの専門家です。オフィスのホームページもご覧ください。

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